{{Заголовок}}
  Лист 0 7
Страница №    
Форма по КНД 1 1 5 1 0 5 0
Справочно: (в рублях и копейках)
  Код
стро-
ки
За отчетный период в том числе:
за последний квартал
отчетного периода
из него:
1 месяц 2 месяц 3 месяц
1 2 3 4 5 6 7
  Уплачено авансовых платежей по единому социальному налогу в  010          
  федеральный бюджет по данным налогоплательщика
  Уплачено страховых взносов на обязательное пенсионное  020          
  страхование (налоговый вычет) по данным налогоплательщика
РАСЧЕТ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ СТРОК 0300 И 0400
  Код строки Налоговая база для
исчисления налога
за отчетный период
Начислено авансовых платежей Численность
Федеральный бюджет ФСС ФФОМС ТФОМС Федераль-
ный
бюджет
ФСС фонды
ОМС
Федера-
льный
бюджет
ФСС Фонды
ОМС
Ставка,
% / руб.
Сумма,
руб., коп.
Ставка,
% / руб.
Сумма,
руб. коп.
Ставка,
% / руб.
Сумма,
руб. коп.
Ставка,
% / руб.
Сумма,
руб. коп.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
До 100 000 руб. 010                            
От 100 001 руб. 020       Х   Х   Х   Х        
до 300 000 руб.
в том числе:
  100 000 руб. 021                            
  сумма, 022                       Х Х Х
  превышающая
  100 000 руб.
От 300 001 руб. 030       Х   Х   Х   Х        
до 600 000 руб.
в том числе:
  300 000 руб. 031                            
  сумма, 032                       Х Х Х
  превышающая
  300 000 руб.
  Свыше 600 000 040                            
  руб.
  600 000 руб. 041           Х   Х   Х        
  сумма, 042           Х   Х   Х   Х Х Х
  превышающая
  600 000 руб.
  ИТОГО: 050       Х   Х   Х   Х