Страница №  0 2
Форма 1152001 
ИНН  {~И1~} {~И2~} {~И3~} {~И4~} {~И5~} {~И6~} {~И7~} {~И8~} {~И9~} {~И10~} КПП   {~К1~} {~К2~} {~К3~} {~К4~} {~К5~} {~К6~} {~К7~} {~К8~} {~К9~}
Стр.   Раздел II. Сведения о месте нахождения организации
 
    Адрес, указанный в учредительных документах:
       
20   Почтовый индекс {~I1~} {~I2~} {~I3~} {~I4~} {~I5~} {~I6~}    
       
21   Субъект Российской Федерации   код     
22   Район    
23   Город  {~Населенный пункт~}  
24   Населенный пункт (село, поселок и т.д.)    
25   Проспект (улица, переулок и т.д.) {~Улица~}  
26   Номер дома (владения)

{~Номер дома~}

корпуса (строения) {~Номер корпуса~}

   
27    офиса (квартиры) {~Номер квартиры~}    
    Номер контактного телефона:    
28    код           телефон  {~Т1~} {~Т2~} {~Т3~} {~Т4~} {~Т5~} {~Т6~} {~Т7~} факс              
       
         
29   Адрес, указанный в учредительных документах, и адрес   {~L1~}   {~L2~}    
    постоянно действующего исполнительного органа:  совпадают не совпадают
       (нужное отметить знаком Х)
    Адрес постоянно действующего исполнительного органа организации **:
       
30   Почтовый индекс  {~I1~}  {~I2~}  {~I3~}  {~I4~}  {~I5~}  {~I6~}    
       
31   Субъект Российской Федерации   код     
32   Район    
33   Город  {~Населенный пункт~}  
34   Населенный пункт (село, поселок и т.д.)    
35   Проспект (улица, переулок и т.д.)  {~Улица~}  
36   Номер дома (владения)

 {~Номер дома~}

корпуса (строения) {~Номер корпуса~}

   
37      офиса (квартиры)  {~Номер квартиры~}    
    Номер контактного телефона:    
38    код           телефон   {~Т1~}  {~Т2~}  {~Т3~}  {~Т4~}  {~Т5~}  {~Т6~}  {~Т7~} факс              
       
     
** Заполняется в случае несовпадения адреса, указанного в учредительных документах, и адреса постоянно действующего исполнительного органа организации.
 
 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:  
  {~Д1~} {~Д2~} {~М1~} {~М2~} 2 0 {~Г3~} {~Г4~}  г.
(подпись)   цифрами: день, месяц, год  
 
Страница №  0  
Форма 1152001 
ИНН {~И1~} {~И2~} {~И3~} {~И4~} {~И5~} {~И6~} {~И7~} {~И8~} {~И9~} {~И10~} КПП   {~К1~} {~К2~} {~К3~} {~К4~} {~К5~} {~К6~} {~К7~} {~К8~} {~К9~}
Стр.   Раздел III. Сведения о физическом лице ***            
    Руководитель организации:              
39   Фамилия, имя, отчество физического лица    
       
    Вид документа, удостоверяющего личность:    
40   Документ   код     
41   выдан (кем)    
42   Серия, номер    
43   Дата выдачи    
       
  Адрес места жительства в Российской Федерации:    
         
44   Почтовый индекс                
45      
45   Субъект Российской Федерации   код     
46   Район    
47   Город    
48   Населенный пункт (село, поселок и т.д.)    
49   Проспект (улица, переулок и т.д.)    
50   Номер дома (владения)   корпуса (строения)    
51   офиса (квартиры)      
       
     
    Главный бухгалтер:    
52   Фамилия, имя, отчество физического лица    
       
    Вид документа, удостоверяющего личность:    
53   Документ   код     
54   выдан (кем)    
55   Серия, номер    
56   Дата выдачи    
       
  Адрес места жительства в Российской Федерации:    
       
57   Почтовый индекс                
       
58   Субъект Российской Федерации   код     
59   Район    
60   Город    
61   Населенный пункт (село, поселок и т.д.)    
62   Проспект (улица, переулок и т.д.)    
63   Номер дома (владения)   корпуса (строения)    
64   офиса (квартиры)      
       
     
*** Заполняется в случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных.
 
   Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:  
2 0  г.
(подпись)   цифрами: день, месяц, год