Страница № 0 2
Форма 1152001
ИНН                     КПП                   
Стр.   Раздел II. Сведения о месте нахождения организации                      
 
    Адрес, указанный в учредительных документах:                            
     
20   Почтовый индекс              
                 
21   Субъект Российской Федерации   код    
22   Район    
23   Город    
24   Населенный пункт (село, поселок и т.д.)    
25   Проспект (улица, переулок и т.д.)    
26   Номер дома (владения)   корпуса (строения)    
27    офиса (квартиры)    
    Номер контактного телефона:  
28    код           телефон               факс              
                                                                                                       
                                                                                                       
29   Адрес, указанный в учредительных документах, и адрес      
    постоянно действующего исполнительного органа:    совпадают не совпадают
                                                                           (нужное отметить знаком Х)
   
*
Адрес постоянно действующего исполнительного органа организации  :
     
30   Почтовый индекс              
                 
31   Субъект Российской Федерации   код    
32   Район    
33   Город    
34   Населенный пункт (село, поселок и т.д.)    
35   Проспект (улица, переулок и т.д.)    
36   Номер дома (владения)   корпуса (строения)    
37    офиса (квартиры)    
    Номер контактного телефона:  
38    код           телефон               факс              
                                                                                                       
                                                                                                       
*
«   » заполняется в случае несовпадения адреса, указанного в учредительных документах, и адреса постоянно                  действующего исполнительного органа организации.
 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
          2 0      г.
(подпись) цифрами: день, месяц, год
Страница № 0  
Форма 1152001
ИНН                     КПП                   
Стр.   Раздел III. Сведения о физическом лице
*
                                           
    Руководитель организации:                                                                    
39   Фамилия, имя, отчество физического лица    
                                                                                                       
    Вид документа, удостоверяющего личность:                                      
40   Документ   код    
41   выдан (кем)    
42   Серия, номер    
43   Дата выдачи    
                                                                                                       
  Адрес места жительства в Российской Федерации:  
                                                                                                       
44   Почтовый индекс              
45                  
45   Субъект Российской Федерации   код    
46   Район    
47   Город    
48   Населенный пункт (село, поселок и т.д.)    
49   Проспект (улица, переулок и т.д.)    
50   Номер дома (владения)   корпуса (строения)    
51   офиса (квартиры)    
                                                                                                       
   
    Главный бухгалтер:                                                                            
52   Фамилия, имя, отчество физического лица    
                                                                                                       
    Вид документа, удостоверяющего личность:  
53   Документ   код    
54   выдан (кем)    
55   Серия, номер    
56   Дата выдачи    
                                                                                                       
  Адрес места жительства в Российской Федерации:  
                                                                                                       
57   Почтовый индекс              
     
58   Субъект Российской Федерации   код    
59   Район    
60   Город    
61   Населенный пункт (село, поселок и т.д.)    
62   Проспект (улица, переулок и т.д.)    
63   Номер дома (владения)   корпуса (строения)    
64   офиса (квартиры)    
                                                                                                       
                                                                                                       
*
«   » заполняется в случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных.
 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
          2 0      г.
(подпись) цифрами: день, месяц, год